(A remplir et a envoyer en fichier-attache a l’adresse de VILLAGE PLANETAIRE ou par la poste)

Nom 
Prenoms 
Date de naissance
Lieu de Naissance
Sexe 
Profession 
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CHANTIER(S) CHOISI(S)

Code                                                  Type 
Lieu                                                   Periode 

 Qu’est ce qui motive votre participation ?

Est-ce votre premiere participation ?
 Suivez-vous un traitement medical ?
Suivez-vous un regime alimentaire ?
Si OUI precisez 

Fait a                                              le